Inscription

Mr / M. Mrs / Mme Ms / Mle

Nom *
Last name *

Prénom *
First name *

Adresse *
Adress *

Code Postal *
Postcode *

Ville *
Town *

Pays *
Country *

Téléphone
Phone number

Email *
Email *

Date de naissance (jj/mm/aaaa) *
Date of birth (dd/mm/yyyy) *

Sexe *
Sex * Homme / Male Femme / Female

Nationalité *
Nationality *

Type de licence *
Licence type * Licence FFTRI ITU Non licencié / None

Numéro de licence
Licence number
Champ obligatoire pour les licenciés FFTRI et ITU.
Required field for FFTRI and ITU licensed.

Club
Club
Champ obligatoire pour les licenciés FFTRI et ITU.
Required field for FFTRI and ITU licensed.

J'accepte sans réserve le réglement *
I agree with the terms *

23eme Triathlon International du Lac d'AnnecyCourte Distance - 4 juillet 2010